四川省第四人民医院进修申请表

姓名

性别

年龄

民族

贴

照

片

处

籍贯

省　　　　市（县）

政治面貌

文化程度

健康状况

职称、职务

工作单位

电话

单位所在地

邮编

邮箱

申请进修专业

进修起止时间

执业证书号

身份证号

主

要

学

历

起　止　时　间

学　校　名　称

备　注

主

要

工

作

经

历

起　止　时　间

工　作　单　位　名　称

职　称

本

人

现

有

业

务

水

平

外语

水平

计算机

熟练程度

选

送

单

位

意

见

                          （盖章）

负责人签字：　　　　　年　　月　　日

接

受

单

位

意

见

科室

意见

科室负责人：　　　　 年　　月　　日

医

院

意

见

           （盖章）

负责人签字：         年 　　月　　日

备

注

1、交表时请附上医师、护士等相应《执业证》、《资格证》、《身份证》、《职称证》复印件各一份。

2、“进修时间”原则上不少于半年（6个月），请提前2个月申请，填表后当年有效。

3、进修期间，我院不提供住宿，请提前自己解决。

4、进修期间请自觉遵守我院相关规章制度。